（様式第１号）

長 期 履 修 学 生 申 請 書

                                                    　　　　　年　　月　　日

      鹿児島大学長     殿

                                        学部・研究科名：
                                        学科・専攻等名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　入学年月：　　　　　年　　　月
　　　　　　　                          学籍番号：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (受験番号)
                                        氏    名：                   印

長期履修学生として承認していただきたく、下記のとおり申請します。

記

      長期履修学生として申請する履修年限　　　　年
内訳　（標準）修業年限　　　　年
　　　　　　　　　　　　　　延長する年限　　　　年

　注１）長期履修を希望する者は、本様式に以下の書類を添付して申請してください。
  　　　１．長期履修学生を希望する理由書（様式第２号）
        ２．履修計画及び研究計画書（様式第３号）
        ３．在職を証明するもの（在職者のみ）
　注２）新入生は学籍番号の代わりに受験番号を記入してください。

（様式第２号）

長期履修学生を希望する理由書
                      
 学部・研究科名　         　　 　　　　学科・専攻等名　　　　　　　　　　 
     
学籍番号
（受験番号）	ふりがな		
	氏　　名		
長期履修学生として申請する履修年限	
                               年	

希望理由を具体的に記入してください。	

　注）新入生は学籍番号の代わりに受験番号を記入してください。
 （様式第３号）

履修計画及び研究計画書
                  
 学部・研究科名　　　　　  　    　　　学科・専攻等名　　　　　　　　　　　
             
学籍番号
（受験番号）	ふりがな		
	氏　　名		
研  究  課  題
（大学院生のみ）		
履修計画及び研究計画	
　注）新入生は学籍番号の代わりに受験番号を記入してください。

                                        指導教員  氏名　　　　　　　　印